Formulaire inscription colloque automne 2021 Formulaire d'inscription - Colloque automne 2021 Nom* Prénom Nom Fonction Organisme représenté/ Membre de quel démarche membre* Région Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays TéléphoneCourriel Nom(s) participant(s)Nom Prénom Nom Restrictions alimentaires Merci de préciser la ou les journées auxquelles vous participerez. 12 octobre 2021 13 octobre 2021 14 octobre 2021 Nom Prénom Nom Restrictions alimentaires Merci de préciser la ou les journées auxquelles vous participerez. 12 octobre 2021 13 octobre 2021 14 octobre 2021 Nom Prénom Nom Restrictions alimentaires Merci de préciser la ou les journées auxquelles vous participerez. 12 octobre 2021 13 octobre 2021 14 octobre 2021 Nom Prénom Nom Restrictions alimentaires Merci de préciser la ou les journées auxquelles vous participerez. 12 octobre 2021 13 octobre 2021 14 octobre 2021 Nom Prénom Nom Restrictions alimentaires Merci de préciser la ou les journées auxquelles vous participerez. 12 octobre 2021 13 octobre 2021 14 octobre 2021 Inscription membre Quantité* Prix: $ 100.00 CAD Quantité Inscription non-membre Quantité* Prix: $ 150.00 CAD Quantité PRIX NON-MEMBRE(S) : Pour les participants provenant des démarches non membres du RQDS, les acteurs nationaux et les partenaires.Merci de préciser votre méthode de paiement* Crédit Virement bancaire Chèque Effectuer un virement Interac par courriel à info@rqds.org en indiquant le nom de votre organisation. Indiquez colloque comme réponse à la question Adresser avec votre chèque à : Réseau québécois de développement social a/s Mme Monique Côté 1305 rue du Blizzard, bureau 106 Québec (Québec) G2K 0A1Total $ 0.00 CAD Carte de crédit (Stripe)*Détails de la carte Nom du titulaire de la carte
